Akta No 23 Tanggal 29 Januari 2007. Notaris: Ny. Wirati Kendarto, SH

Program
Konsultasi
Kesehatan Lansia

Assalamu'alaikum Wr Wb,..dokter Probo yang yang saya hormati. Saya agak bingung campur sedih, karena ibu saya sudah lansia sering sembelit. kerap kali 5 - 6 hari baru buang air besar, itu saja harus menggunakan obat pembuat buang air besar...


Kirim Pertanyaan

NYERI PADA SARAF TRIGEMINUS

NEURALGIA TRIGEMINAL

Nyeri pada saraf Trigeminus

dr. Nur Cahyani Setiawati

Kasus:

Seorang penderita wanita umur 36 tahun datang dengan keluhan utama nyeri wajah kiri seperti ditusuk-tusuk, panas terbakar, tebal-tebal dan kesemutan, muncul dengan menyikat gigi, mengunyah, disentuh, terkena hembusan angin,intensitas sedang berat, dirasakan hilang timbul, frekuensi kurang lebih dari 10 kali sehari, durasi 15-30 menit, bersifatparoksismal berlangsung kronis memberat intensitas dan frekuensinya, menjadi persisten. Tidak membaik dengan pemberian terapi. Riwayat cabut gigi belakang atas kiri (+) 2 minggu sebelum muncul nyeri wajah kiri.

DISKUSI I

1. Nyeri Kepala

       Nyeri kepala adalah rasa nyeri atau rasa tidak mengenakkan di seluruh daerah kepala dengan batas bawah dari dagu sampai ke daerah belakang kepala (area occipital dan sebagian daerah tengkuk) (Sjahrir, 2008).

       Nyeri kepala diklasifikasikan menjadi 2 bagian, nyeri kepala primer yaitu nyeri kepala yang penyebabnya tidak diketahui secara pasti, meliputi migren, tension typed headache, nyeri kepala klaster dan sefalgia trigeminal otonomik lainnya. Nyeri kepala sekunder yaitu nyeri kepala yang disebabkan oleh trauma, infeksi, vaskular, neoplasma, dan penyebab organik lainnya (Sjahrir, 2008).

       Nyeri terjadi bila terdapat rangsangan pada bangunan peka nyeri di kepala, bangunan – bangunan tersebut meliputi:(Sjahrir, 2008)

  1. Struktur intrakranial
    • Sinus kranialis dan vena aferen (sinus venosus dan vena–vena yang mensupply sinus)
    • Arteri dari duramater (arteri meningea media)
    • Arteri basis crani yang membentuk sirkulus willisii  dan cabang–cabang  besarnya
    • Sebagian dari duramater yang berdekatan dengan pembuluh darah besar terutama yang terletak di basis fossa kranii anterior dan posterior
  2. Struktur ekstrakranial
    • Kulit, otot, tendon dan fascia daerah kepala dan leher
    • Mukosa sinus paranasal dan cavum nasi
    • Gigi geligi, mata, hidung
    • Telinga luar dan tengah
    • Tulang tengkorak terutama daerah supra orbita, temporal, dan oksipital bawah, rongga orbita beserta isinya.
    • Arteri ekstrakranial
  3. Saraf
    • Nervus trigeminus, fasialis, glossofaringeus, dan vagus
    • Saraf spinal servikalis 1, 2, 3.

Pada keadaan keadaan tertentu nyeri kepala memerlukan kewaspadaaan dan perhatian khusus antara lain nyeri kepala terhebat yang pernah dirasakan, perubahan pola nyeri kepala (intensitas, frekuensi dan tipe nyeri kepala), paska trauma kepala, demam, defisit neurologik fokal dan non fokal (kelemahan, kesemutan, afasia, gangguan kognitif), perubahan kepribadian, perubahan kesadaran, nyeri kepala yang dipicu atau diperberat oleh batuk, bersin dan membungkuk, serta nyeri kepala disertai tanda iritasi meningeal (Sjahrir, 2008).

Pada pasien ini ditemukan nyeri wajah kiri seperti ditusuk-tusuk, panas terbakar juga tebal-tebal dan kesemutan, intensitas sedang berat, dirasakan hilang timbul frekuensi sampai lebih dari 10 kali sehari dengan durasi 15-30 menit. muncul dengan menyikat gigi, mengunyah, disentuh, bahkan terkena hembusan angin, dengan adanya riwayat cabut gigi 2 minggu sebelum munculnya nyeri wajah. Berdasarkan informasi yang diperoleh dari anamnesis didapatkan kecurigaan ke arah trigeminal neuralgiadengan diagnosis banding neuralgia trigeminal atypical dikarenakan kompresi vaskuler,  odontogenik dan neuralgia trigeminal typical (idiopatik).

 

 

2. Neuralgia Trigeminal

Neuralgia Trigeminal (NT) digambarkan oleh IASP (International Association for the study of Pain) sebagai nyeri di wajah yang timbulnya mendadak, biasanya unilateral. Nyerinya singkat dan berat seperti ditusuk disalah satu cabang nervus trigeminus (de Siqueira,et al., 2004).

            Dalam Konsensus Nasional II kelompok studi nyeri kepala Perdossi, neuralgia trigeminal dideskripsikan sebagai suatu serangan nyeri wajah dengan gejala khas berupa nyeri unilateral, tiba – tiba, seperti tersengat aliran listrik berlangsung singkat, jelas terbatas pada satu atau lebih distribusi cabang nervus trigeminus. Nyeri umumnya dicetuskan oleh stimulus ringan dan timbul spontan. Terdapat “trigger area” diplika nasolabialis dan atau dagu. Pada umumnya terjadi remisi dalam jangka waktu yang bervariasi(Wirawan, 2009).

Diagnosis neuralgia trigeminal harus dipertimbangkanpada semua pasien dengan nyeri wajah unilateral. Diagnosis yang tepat dan akurat sangat penting karena nyeri akibat neuralgia trigeminal dapat berat. Diagnosis lain harusjuga harus dipertimbangkan, terutama pada pasien dengan gambaran atipikal atau redflags dalam anamnesis dan pemeriksaan fisik(Tabel 1).Selain itu, penting untuk membedakan gejala dari neuralgia trigeminal klasik dari simptomatik untuk tujuan pengobatan. Neuralgia trigeminal simptomatik selalu sekunder akibat gangguan lain, dan pengobatan harus difokuskan pada kondisi yang mendasarinya (Kraff, 2008).

 

Tabel 1. Gambaran atipikal mengarah pada neuralgia trigeminal simptomatik atau diagnosis lainnya (Kraff, 2008).

Gambaran atipikal

Pemeriksaan neurologis abnormal

Gangguan pendengaran

Pemeriksaan oral, dental dan telinga abnormal

Rasa tebal-tebal/baal

Umur kurang dari 40 tahun

Episode nyeri berlangsung lebih dari 2 menit

Gejala bilateral

Nyeri di luar daerah distribusi nervus trigeminus

Dizziness dan vertigo

Perubahan visual

Neuralgia trigeminal banyak diderita pada usia diatas sekitar 40 tahun dengan rata–rata antara 50 sampai 58 tahun , walaupun kadang–kadang ditemukan pada usia muda terutama jenis atipikal atau sekunder. Pada wanita sedikit lebih banyak dibandingkan dengan laki- laki dengan perbandingan 1,6:1. Faktor ras dan etnik tampaknya tidak terpengaruh terhadap kejadian Neuralgia Trigeminal. Prevalensi lebih kurang 155 per 100.000 penduduk dan insidensi 40 per 1.000.000.Angka prevalensi maupun insidensi untuk Indonesia belum pernah dilaporkan . Bila insidensi dianggap sama dengan Negara lain maka terdapat ± 8000 penderita baru pertahun. Akan tetapi mengingat harapan hidup orang Indonesia makin tinggi maka diperkirakan prevalensi penderita Neuralgia Trigeminal akan meningkat(Love & Coakham,2001).

Neuralgia trigeminal dapat dibagi menjadi 2 kategori yaitu klasik dan simptomatik.Bentuk klasik, dianggap idiopatik, sebenarnya termasuk kasus-kasus yang disebabkan oleh adanya arteri normal yang berkontak dengan saraf, seperti arteri cerebellar superior atau bahkan arteri trigeminal primitif.

Bentuk simptomatik dapat memiliki beberapa penyebab. Aneurisma, tumor, inflamasi meningeal kronis, atau lesi lain dapat mengiritasi radiks nervus trigeminus sepanjang pons yang menyebabkan neuralgia trigeminal  simptomatik. Perjalanan vaskular abnormal dari arteri cerebellar superior sering dikatakan sebagai penyebabnya.Jarang daerah demielinisasi dari sklerosis multipel menjadi penyebabnya, dimana lesi pada pons di zona masuknya radiks serabut trigeminal telah didapatkan. Lesi ini dapat menyebabkan sindrom nyeri yang sama seperti pada neuralgia trigeminal.

Penyebab neuralgia trigeminal yang terkait tumor (paling sering di sudut cerebellopontin) antara lain neurinoma akustik, chordoma setinggi clivus, glioma atau glioblastoma pons, epidermoid, metastasis, dan limfoma. Neuralgia trigeminal  dapat terjadi dari etiologi paraneoplastik (Hess,et al., 2005).

Penyebab vaskuler termasuk infark pontine dan malformasi arteriovenosa atau aneurisma di sekitarnya.Penyebab inflamasi termasuk sklerosis multipel (umum), sarkoidosis, dan penyakit Lyme.Jarang terjadi tambalan gigi yang berdekatan yang terdiri dari logam berbeda dapat memicu serangan, dan satu kasus atipikal akibat tindik lidah. Laporan kasus lain neuralgia trigeminal dilaporkan pada pasien dengan hipotensi intrakranial spontan. Kedua kondisi tersebut membaik setelah pengobatan bedah (Sabalyset al, 2012)

Karena patofisiologi yang pasti masih kontroversial, etiologi neuralgia trigeminal  (NT) dapat berasal dari sentral, perifer, atau keduanya. Nervus trigeminus dapat menimbulkan rasa nyeri, karena fungsi utamanya adalah sensorik. Biasanya, tidak didapatkan lesi struktural (85%), meskipun banyak peneliti setuju bahwa kompresi pembuluh darah, biasanya loop vena atau arteri di tempat masuk nervus trigeminus ke pons, merupakan hal yang  penting sebagai patogenesis berbagai idiopatik. Kompresi ini menyebabkan demielinasi nervus trigeminus fokal. Etiologi tersebut disebut idiopatik dan kemudian dikategorikan sebagai neuralgia trigeminal klasik(Love & Coakham,2001).

Meskipun riwayat keluarga mungkin ada, penyebab neuralgia trigeminal yang paling mungkin adalah multifaktorial. Sebagian besar kasus neuralgia trigeminal adalah idiopatik, namun kompresi radiks trigeminal oleh tumor atau kelainan pembuluh darah dapat menyebabkan nyeri yang sama. Dalam sebuah studi, 64% dari pembuluh darah yang mengkompresi diidentifikasi sebagai arteri, paling sering arteri cerebellar superior (81%).Kompresi vena teridentifikasi pada 36% kasus(Anderson,et al., 2006).

 

Tabel 2. Kriteria diagnostik neuralgia trigeminal (Sabalyset al, 2012)

Klasik Serangan nyeri paroksismal berlangsung dalam kurang dari 1 detik sampai 2 menit, pada satu atau lebih divisi nervus trigeminus, dan memenuhi kriteria B dan C Nyeri memiliki setidaknya satu dari karakteristik berikut: Tajam, superfisial, menusuk b.Dipresipitasi oleh trigger zone atau oleh faktor pencetus

  1. Serangan bersifat stereotip pada pasien
  2. Tidak terdapat bukti klinis defisit neurologis
  3. Tidak tergolongkan dalam penyakit lainnya

Simptomatik Serangan nyeri paroksismal berlangsung dalam kurang dari 1 detik sampai 2 menit, dengan atau tanpa persistennya nyeri diantara paroksismal, pada satu atau lebih divisi nervus trigeminus, dan memenuhi kriteria B dan C Nyeri memiliki setidaknya satu dari karakteristik berikut: Tajam, superfisial, menusuk b.Dipresipitasi oleh trigger zone atau oleh faktor pencetus

  1. Serangan bersifat stereotip pada pasien
  2. Lesi kausatif, selain kompresi vaskuler, ditunjukkan pada investigasi atau eksplorasi fossa posterior

 

Tabel 3. Teori populer etiologi neuralgia trigeminal(Sabalyset al, 2012)

Teori etiologi

Mekanisme

Penyakit yang berhubungan

Penyakit vaskular, sklerosis multipel, diabetes mellitus, rheumatic dan lainnya.

Jejas langsung pada nervus trigeminus

Bagian perifer sistem nervus trigeminus

Allergic hypothesis” karena penyakit inflamatorik odontogenik, patologi otolaringologi dan lainnya

Bagian sentral sistem nervus trigeminus

Compression syndrome hypothesis” karena penyempitan kanalis tulang, trauma

Polietiologi

Semua faktor etiologi yang dapat mempengaruhi sistem nervus trigeminus

 

Karakteristik

Trigeminal neuralgia

Sinusitis

Atypical odontalgia

Pasien

Tipe

 

 

Tertusuk-tusuk

Nyeri tumpul, membosankan

Nyeri tumpul, tertusuk-tusuk, berdenyut, tajam

Tertusuk-tusuk, panas terbakar juga tebal-tebal dan kesemutan, intensitas sedang berat

Intensitas

Intensitas berat

Sedang-berat

Sedang-berat

Intensitas berat

Lokasi

Unilateral, Sesuai dermatom nervus trigeminus

Unilateral/ bilateral

Area sekitar gigi

Unilateral, Sesuai dermatom nervus trigeminus

Durasi serangan

1 detik-2 menit

Terus menerus

Terus menerus

15-30 menit

Frekuensi serangan

bervariasi

Terus menerus

Terus menerus

Bervariasi (lebih dari 10 kali sehari)

Pencetus

Sentuhan, menyikat gigi, mengunyah, terkena hembusan angin

Sentuhan, menggigit dengan gigi atas

Sentuhan, didahului perawatan gigi

Sentuhan, menyikat gigi, mengunyah, terkena hembusan angin

                                    

DISKUSI II

Pada pasien didapatkan nyeri wajah kiri seperti ditusuk-tusuk, panas terbakar juga tebal-tebal dan kesemutan, intensitas sedang berat, dirasakan hilang timbul frekuensi sampai lebih dari 10 kali sehari dengan durasi 15-30 menit, muncul dengan menyikat gigi, mengunyah, disentuh, bahkan terkena hembusan angin didukung dengan pemeriksaan fisik yang didapatkan alodinia pada daerah inervasi nervus trigeminus dan didapatkan hasil MRA adanya Tortuosity arteria vertebralis kiri yang menekan nerve root zone kiri dapat menyebabkan gejala klinis trigeminal neuralgia kiri.

Nyeri neuropatik merupakan tanda kardinal dari cedera pada serabut aferen primer kecil unmyelinated dan bermyelin tipis kecil untuk nosisepsi. Mekanisme nyerinya sendiri berubah. Kerusakan mikroanatomik serabut saraf kecil dan besar, khususnya demielinisasi, umumnya terlihat pada zona entri root, menyebabkan transmisi ephaptic, dimana potensial aksi melompat dari satu serabut ke serabut lainnya. Kurangnya input inhibitori dari serabut saraf bermielin besar juga berperan. Selain itu, mekanisme reentry menyebabkan amplifikasi dari input sensorik. Sebuah korelasi klinis, misalnya adalah adanya potensi getaran untuk memicu terjadinya serangan. Namun, gambaran lainnya juga menunjukkan mekanisme sentral tambahan (misalnya, penundaan antara stimulasi dan nyeri, periode refrakter) (Mardjonoet al, 2008).

Teori saat ini mengenai penyebabdemielinisasi, berpusat pada kompresi radiks saraf oleh pembuluh darah yang aberrant atau tortous. Studi patologis dan radiologis telah menunjukkan penekanan radiks saraf dengan pembuluh darah tersebut, biasanya arteri cerebellar superior.Berkurangnya gejala dengan teknik pembedahan yang memisahkanpembuluh darah yangbersinggungan dengan saraf semakin memperkuat hipotesis ini. Demielinisasi juga telah ditunjukkan dalam kasus neuralgia trigeminalterkait dengan sklerosis multipel atau tumor yang pada radiks saraf (Aulina, 2005).

Dalam sebuah studi, 64% dari pembuluh darah yang mengkompresi diidentifikasi sebagai arteri, paling sering arteri cerebellar superior (81%). Kompresi vena teridentifikasi pada 36% kasus (Anderson et al., 2006).

Simpulan

Pasien tersebut menderita:

Sindrom neuralgia trigeminal simtomatik/tipe II sinistra (hiperestesi, hiperalgesia, alodinia dermatom nervus trigeminus sinistra)

Topik                          : nerve root zone nervus trigeminus sinistra

Disebabkan oleh adanya kompresi Tortuosity arteria vertebralis sinistra

 

DISKUSI III

Berdasarkan penelitian-penelitian internasional yang telah dilakukan dalam bidang nyeri neuropatik, terdapat beberapa pedoman dalam terapi farmakologis neuralgia trigeminal. Berdasarkan guideline yang ditetapkan oleh EFNS (European Federation of Neurological Society), pilihan lini pertama dalam terapi neuralgia trigeminal adalah dengan karbamazepin dengan dosis anjuran 200-1200 mg/hari dan oxcarbazepine dengan dosis 600-1800 mg/hari. Sedangkan pilihan terapi lini kedua adalah baclofen dan lamotrigin. Neuralgia trigeminal seringkali disertai periode remisi dan eksaserbasi sehingga penyesuaian dosis obat dapat dilakukan sesuai dengan severitas keluhan pasien (Meliala, 2001).

AAN-EFNS (American Academy of Neurology-European Federation of Neurological Society)menyimpulkan bahwa karbamazepin terbukti efektif dalam pengendalian nyeri pada neuralgia trigeminal, oxcarbazepin juga merupakan terapi yang efektif, dan  baclofen dan lamotrigin juga dapat dipertimbangkan. Penelitian yang pernah dilakukan pernah membahas manfaat terapi obat-obatan anti epilepsi yang lain seperti clonazepam, gabapentin, fenitoin dan asam valproat. Pregabalin yang telah terbukti efektif dalam terapi nyeri neuropatik secara umum diperkirakan juga bermanfaat pada terapi neuralgia trigeminal(Meliala et al, 2001)

Pada umumnya penderita neuralgia trigeminal memberikan respon terapi yang cukup baik dengan terapi farmakologis standar yang sudah ada. Namun, pada sebagian kecil kasus yang tidak respon terhadap terapi ini, atau yang dikenal dengan intractable trigeminal neuralgia, terapi pembedahan/ operatif dapat menjadi pilihan(Krafft, 2008).

Keputusan untuk memilih tindakan operatif juga harus mempertimbangkan status medis umum dan usia pasien. Tindakan operatif yang dapat dilakukan antara lain adalah prosedur ganglion gasseri, terapi gamma knife dan dekompresi mikrovaskuler. Pada prosedur perifer dilakukan blok pada nervus trigeminus bagian distal ganglion gasseri yaitu dengan injeksi streptomisin, lidokain, atau alkohol. Prosedur lain pada ganglion gasseri ialah rhizotomi melalui foramen ovale dengan menggunakan radiofrekuensi termoregulasi, injeksi gliserol atau kompresi dengan balon ke dalam kavum Meckel. Terapi gamma knife merupakan terapi radiasi yang difokuskan pada radiks nervus trigeminus di fossa posterior. Dekompresi mikrovaskuler adalah kraniotomi sampai nervus trigeminus difossa posterior dengan tujuan memisahkan pembuluh darah yang menekan nervus trigeminus. Dekompresi mikrovaskuler didasari pemikiran bahwa penyebab nyeri pada neuralgia trigeminal adalah kompresi vaskuler pada akar saraf. Prosedur ini menawarkan kesembuhan permanen bagi penderita neuralgia trigeminal. Penelitian membuktikan tingkat keberhasilan prosedur ini lebih besar pada neuralgia trigeminal dengan onset kurang dari 7 tahun (Anderson, 2006)

 

Penatalaksanaan pada pasien ini:

  1. Non farmakologik:
  • edukasi pasien
  • hindari faktor pencetus
  • relaksasi

2. Farmakologik

Awal

Perawatan

Post operasi

-Tramadol 1/8jam

-Methyl prednisolon 62,5mg/8jam tappering off Mecobalamin 500µg/12jam

-Carbamazepin 3x00mg

-Parasetamol 3x600mg

 

-Tramadolstop

-Carbamazepin stop

-Ketorolac /12jam

-MST 3x10mg

-Pregabalin 2x7,5mg

-Amitriptilin 10mg kp (jika tidak bisa tidur)

-Ergotamin 1tab/8jam

-Fluoxetin 1x10mg

-

-Ceftriaxon 1gr/12jam

-Durogesic patch 12,5µg

 

3.Operatif : Microvasculer Decompression (MVD)

PROGNOSIS

            Neuralgia trigeminal bukan merupakan penyakit yang mengancam nyawa. Namun, neuralgia trigeminal cenderung memburuk bersama dengan perjalanan penyakit dan banyak pasien yang tidak membaik dengan tatalaksana medikamentosa harus dilakukan tindakan operasi. Beberapa pendapat menyarankan operasi seperti dekompresi mikrovaskular pada awal penyakit dapat menghindari jejas demyelinasi.Walaupun MVD diterima sebagai modalitas terapi pada TN, hasil dari operasi MVD tidak selalu memuaskan karena kesembuhan yang tidak total, terdapat kemungkinan terjadinya kekambuhan gejala atau adanya komplikasi pembedahan. Burchiel et al (2008) melaporkan bahwa pasien dengan kompresi saraf oleh arteri memiliki tingkat remisi jangka panjang yang lebih tinggi secara signifikan dibandingkan pasien dengan kompresi oleh sebab yang lain.

Dari berbagai faktor,prognosis  pasien ini  :

death                : ad bonam

disease             : dubia ad bonam

disability            : ad bonam

discomfort          : dubia ad bonam

dissatisfaction     : dubia ad bonam

distitution            : ad bonam

 

 

--------------------------------------------    Juni 2015

 

 

 



Form Komentar
Nama
Email
Web/Blog Anda
Isi Komentar
Masukkan kode berikut
Contact Us

Phone:
(0274) 566987, 543473


Alamat

Sapen, Jl. Rambutan GK I/609 Yogyakarta


Rekening Donasi Lakesmu

Bank Syariah Mandiri Cabang Yogyakarta

No Rekening: 7005022066

An: ANANTA QQ LAKESMU

Statistik
Pengunjung hari ini: 57
Total pengunjung: 23707
Pengunjung online: 3