Akta No 23 Tanggal 29 Januari 2007. Notaris: Ny. Wirati Kendarto, SH

Program
Konsultasi
Kesehatan Lansia

Assalamu'alaikum Wr Wb,..dokter Probo yang yang saya hormati. Saya agak bingung campur sedih, karena ibu saya sudah lansia sering sembelit. kerap kali 5 - 6 hari baru buang air besar, itu saja harus menggunakan obat pembuat buang air besar...


Kirim Pertanyaan

LUMPUH AKIBAT CEDERA PUNGGUNG

LUMPUH AKIBAT CEDERA PUNGGUNG

Dr.  Aditya Putra Priyahita

Residen Saraf FK-UGM/ RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

Seorang pasien laki-laki, umur 41 tahun datang di Rumah Sakit dengan keluhan utama kelemahan kedua tungkai disertai rasa kebas dan kesemutan dari punggung hingga ujung kaki.  Nyerinya  bersifat subakut progresif, disertai dengan gangguan BAB (buang air besar) dan BAK (buang air kecil). Rasa nyeri  diawali di daerah punggung dengan intensitas sedang-berat setelah tertabrak gerobak kayu 7 bulan yang lalu. Pasien bekerja sebagai buruh bangunan yang sering mengangkut barang berat sampai 60 kg di punggungnya.

Riwayat Penyakit

Kurang lebih tujuh bulan sebelum masuk rumah sakit pasien tertabrak gerobak kayu pada punggungnya ketika sedang bekerja sebagai buruh. Pasien mengeluhkan nyeri punggung intensitas berat. Disangkal adanya kelemahan ekstremitas, rasa kebas atau kesemutan pada bagian tubuhnya maupun gangguan BAB dan BAK. Pasien dibawa berobat ke dokter, diberi obat dan keluhan membaik. Pasien dapat bekerja kembali seperti biasa.

Tiga bulan sebelum masuk rumah sakit nyeri punggung dirasakan memberat pada lokasi yang sama. Intensitas sedang, cekot-cekot disertai dengan keluhan kesemutan dan rasa seperti tersetrum di daerah punggung. Pasien hanya mengonsumsi obat warung dan menjalani terapi pijat.

Dua bulan sebelum masuk rumah sakit pasien merasakan tungkai kanan dan kirinya menjadi lebih lemah. Pasien masih bisa berjalan perlahan-lahan. Nyeri punggung menetap dirasakan terus menerus disertai dengan keluhan kesemutan, rasa seperti tersetrum serta rasa kebas-kebas di daerah punggung sampai ke kaki.Disangkal adanya keluhan BAB dan BAK.

Dua minggu sebelum masuk rumah sakit kedua kaki dirasakan semakin memberat. Pasien sudah tidak mampu untuk berjalan.

Sehari sebelum masuk rumah sakit kelemahan kedua kaki dirasakan semakin memberat. Pasien tidak bisa menggerakkan kedua kakinya sama sekali. Pasien juga mengeluhkan kesulitan untuk BAB dan BAK. Nyeri punggung menetap dirasakan terus menerus disertai dengan keluhan kesemutan, rasa seperti tersetrum serta rasa kebas-kebas di daerah punggung sampai ke kaki. Pasien kemudian dibawa ke RSUP Klaten keesokan harinya.      

DISKUSI I

Dari anamnesis pada pasien didapatkan keluhan kelemahan kedua tungkai disertai rasa kebas dan kesemutan dari punggung hingga ujung kaki yang bersifat subakut progresif, disertai dengan gangguan BAB dan BAK diawali dengan nyeri boyok dengan intensitas sedang-berat. Gejala yang ada pada pasien tersebut bisa terjadi sebagai akibat trauma pada medula spinalis pada daerah thoracal. Tanda dan gejala kompresi medula spinalis (sumsum tulang belakang)  sangat bervariasi, mulai dari nyeri sampai terjadi defisit neurologis, tergantung dari letak lesi, kecepatan dari onset, etiologi, keterlibatan suplai darah, dan tingkat progresivitasnya.

Cedera Medula Spinalis (CMS, cedera sumsum tulang belakang)

            Trauma (cedera)  medula spinalis adalah trauma pada tulang belakang yang menyebabkan lesi di medula spinalis sehingga menimbulkan gangguan neurologis, dan dapat menyebabkan kecacatan mentap atau kematian (Perdossi, 2006).

Secara anatomis, kolumna vertebralis terdiri dari vertebra dan medula spinalis serta struktur pendukungnya, yaitu diskus intervertebralis, ligamen, otot, dan vaskularisasi pembuluh darah. Tulang belakang (vertebrae) adalah tulang yang memanjang dari leher sampai ke selangkangan. Tulang vertebrae terdiri dari 33 tulang; 7 buah tulang servikal, 12 buah tulang torakal, 5 buah tulang lumbal, 5 buah tulang sacral. Discus intervertebrale merupakan penghubung antara dua korpus vertebrae. Sistem otot ligamentum membentuk jajaran barisan (alignment) tulang belakang yang memungkinkan mobilitas vertebrae. Di dalam susunan tulang belakang tersebut terangkai pula saraf-saraf, yang bila terjadi cedera di tulang belakang maka akan mempengaruhi saraf-saraf tersebut (Basuki, 2009).

            Trauma dapat mengakibatkan cedera pada medula spinalis secara langsung. Selain itu, trauma dapat pula menimbulkan fraktur dan instabilitas tulang belakang sehingga mengakibatkan cedera pada medula spinalis secara tidak langsung. Mekanisme tersering pada cedera medula spinalis akut adalah gaya translasional tidak langsung pada vertebra seperti hiperekstensi, fleksi, rotasi, fleksi-rotasi ( paling tidak stabil ),  mendadak yang mengakibatkan cedera medula spinalis. Cedera dapat pula disebabkan karena beban aksial dengan efek kompresi pada medula spinalis. Cedera langsung pada medula spinalis biasanya akibat peluru, benda asing, pecahan vertebra, dan tikaman benda tajam ( Basuki, 2009 ).

            Patofisiologi trauma medula spinalis bersifat kompleks meliputi cedera mekanik pimer seperti kompresi, penetrasi, laserasi, robekan dan atau regangan. Cedera primer memicu terjadinya cedera sekunder seperti:

  1. Gangguan vaskuler menyebabkan penurunan aliran darah, gangguan autoregulasi, gangguan sirkulasi mikro, vasospasme, trombosis dan perdarahan.
  2. Perubahan elektrolit, perubahan permeabilitas, hilangnya integritas membran sel, hilangnya energi metabolisme.
  3. Perubahan biokimiawi seperti akumulasi neurotransmitter, pelepasan asam arakhidonat, produksi radikal bebas, peroksidasi lemak yang menyebabkan disrupsi aksoal dan kematian sel ( Basuki, 2009).

            Keadaan terpenting yang mendasari banyak keadaan patologis dan defisit neurologis sesudah trauma adalah iskemia medula spinalis. Iskemia dapat bersifat lokal dan sistemik. Perubahan vaskuler lokal disebabkan karena cedera langsung medula spinalis, vasospasme pasca cedera yang menyebabkan hilangnya autoregulasi aliran darah medula spinalis.

            Pada trauma medula spinalis terjadi suatu proses pada tingkat bioseluler. Terjadi spasme arteri, agregasi platelet, pelepasan epinefrin, endorfin, enkefalin menyebabkan iskemia dan gangguan autoregulasi. Integritas endotel hilang menyebabkan edema medula spinalis (maksimal dalam 2-3 hari). Iskemia berkaitan dengan peningkatan asam amino eksitatori (glutamat aspartat) yang mengaktifkan reseptor asam amino eksitatori, depolarisasi membran, influks sodium, inaktifasi pompa Na-K yag mencegah repolarisasi. Terjadi influks kalsium, aktifasi ATPase dan konsumsi ATP yang mengurangi cadangan energi. Akibat iskemia terjadi metabolisme glikolisis anaerob menyebabkan asidosis laktat dan penurunan produksi ATP. Influks ion kalsium menyebabkan aktivasi fosfolipase dan pelepasan asam arakidonat, hiperoksidasi dan pembentukan radikal oksidatif bebas. Hasil akhir proses diatas adalah kegagalan metabolisme mitokondria dan retikulum endoplasmik serta kematian neuronal (Basuki,2009).

Klasifikasi tingkat dan keparahan trauma medula spinalis ditegakkan pada saat 72  jam sampai 7 hari setelah trauma. Klasifikasi berdasarkan impairment scale, derajat cedera ASIA/ IMSOP (American Spinal Cord Injury Association/ International Medical Society of Paraplegia):

Tingkat

Jenis

Gangguan Medula Spinalis

A

Komplit

Tidak ada fungsi motorik dan sensorik sampai S4-S5

B

Inkomplit

Fungsi motorik terganggu sampai S4-5,fungsi sensorik baik

C

Inkomplit

Fungsi motorik terganggu di bawah lesi,kekuatan motorik utama<3

D

Inkomplit

Fungsi motorik terganggu di bawah lesi, kekuatan motorik utama>3

E

Normal

Fungsi motorik dan sensorik normal

Cedera spinal (tulang belakang) komplit menunjukkan gangguan klinis yang jelas yaitu di bawah lesi akan timbul gangguan sensorik, dan motorik. Sebanyak 3% pasien dengan cedera spinal komplit pada pemeriksaan awal akan menunjukkan beberapa perbaikan dalam 24 jam. Gejala yang menetap lebih dari 24 jam menunjukkan tidak ada fungsi bagian distal yang akan membaik (Greenberg, 2001).

Pada cedera spinal inkomplit terdapat penurunan fungsi motorik atau sensorik lebih dari 3 segmen di bawah tingkat lesi (“below the level of injury”) (Waters, et al, 1991). Menurut Evans (2006), gejala klinik cedera medula spinalis meliputi :

  1. Cervico-Medullary Syndrome

Banyak cedera pada bagian atas dari medula spinalis servikal juga menyebabkankerusakan di batang otak bagian bawah dan tengah, baik yang disebabkan karena trauma langsung maupun cedera vaskuler pada arteri vertebralis. Gambaran utama sindrom ini antara lain adalah disfungsi respirasi, hipotensi, berbagai derajat keparahan tetraparesis dan hypesthesia dari C1-4, dan hilangnya sensibilitas daerah wajah yang konsisten dengan pola kulit bawang (“onion skin”) atau Dejerine. Mekanisme cedera di antaranya adalah cedera traksi akibat dislokasi atlantoaksial, kompresi interior-posterior akibat fraktur “burst” atau fraktur odontoid, dan disfungsi akibat hancurnya diskus. Pola topografik traktus spinalis descending dari nervus trigeminal menggambarkan bahwa hilangnya sensibilitas dengan pola distribusi perioral menunjukkan lesi di medula bagian bawah dan medula spinalis servikal bagian atas, sedangkan hilangnya sensibilitas dengan pola distribusi facial yang lebih perifer menunjukkan lesi di C3 atau C4. Cervico-medullary syndrome dapat menyerupai cedera spinal sentral karena terdapatnya kelemahan yang lebih berat pada lengan dibandingkan tungkai. Tidak terdapatnya problem pernafasan, fungsi nervus kranialis yang normal, dan sensasi facial (wajah) yang normal pada cedera spinal sentral, dapat membantu untuk membedakan keduanya.

  1. Central Cord Syndrome

Schneider et al. (1954) pertama kali menggambarkan acute central cord injury syndrome, sebagai hilangnya kekuatan motorik yang lebih berat pada ekstremitas atas dan berhubungan dengan berbagai derajat hilangnya sensibilitas. Schneider et al. menekankan pentingnya untuk menunda intervensi operasi pada banyak kasus karena pasien-pasien cenderung membaik secara spontan. Intervensi operasi ditunda sampai tercapai kondisi perbaikan yang menetap. Meskipun begitu, belum terdapat konsensus tentang hal ini.

  1. Anterior Cord Syndrome

Sindrom ini secara umum berkaitan dengan kompresi medula spinalis anterior. Terdapat paralisis (kelumpuhan) komplit yang mendadak. Pasien datang dengan berbagai tingkat hilangnya fungsi motorik dan secara relatif memiliki fungsi sensorik yang normal.

  1. Brown-Sequard Syndrome

Sindrom ini disebabkan oleh lesi di separo medula spinalis bagian lateral, dengan karakteristik hilangnya motorik dan proprioseptif ipsilateral dan hilangnya sensasi nyeri dan suhu tubuh kontralateral. Menurut laporan serial kasus Braakman dan Penning (1996), cedera yang paling sering berhubungan dengan sindrom ini antara lain adalah hiperekstensi berat, walaupun pasien-pasien dengan cedera fleksi, “locked facets”, dan fraktur kompresi juga bisa mengakibatkan sindrom ini. 

  1. Conus Medullaris Syndrome

Sindrom ini berdasarkan fakta anatomi bahwa sebagian besar segmen medula spinalis lumbal letaknya berseberangan dengan korpus vertebra T12, dan hampir semua segmen medula spinalis sakral letaknya berseberangan dengan korpus vertebra L1 (Tator, 1995). Karena cedera pada daerah thorakolumbal adalah relative sering, sindrom ini sering ditemukan. Gejala kliniknya berupa gangguan lower motor neuron yaitu paralisis flaksid tungkai dan sfingter ani. Pada fase kronis, terdapat kombinasi berbagai derajat atrofi otot dan spastisitas serta hiperaktivitas reflex, termasuk respon plantar ekstensor. Gangguan sensorik dapat bervariasi, pada beberapa kasus dapat terjadi inkomplit retensi sensasi perianal (saddle anesthesia).

  1. Cauda Equina Syndrome

Akhiran medula spinalis biasanya berakhir setinggi diskus L1-2, cedera di bawah area ini melibatkan radiks-radiks cauda equina. Secara umum, serabut saraf motorik cenderung sensitif terhadap cedera, dan radiks lebih resisten terhadap trauma dibandingkan dengan medula spinalis. Cedera cauda equina memiliki prognosis yang lebih baik untuk penyembuhan dibandingkan dengan sindrom cedera inkomplit lainnya. Hal ini sangat mungkin berhubungan dengan fakta bahwa radiks lebih tahan terhadap cedera, serta karena banyak proses biokimia terjadi di medula spinalis, sehingga kerusakan sekunder yang terjadi tampaknya lebih ringan pada radiks saraf.

  1. Posterior Cord Syndrome

Sindrom ini relatif jarang. Sindrom ini menyebabkan nyeri dan paresthesia (sering dengan kualitas nyeri terbakar) di leher, lengan atas, dan dada. Mungkin bisa juga ditemukan paresis ringan ekstremitas atas.

Beberapa hal khusus yang berkaitan dengan cedera medula spinalis akut, yaitu :

  1. Sacral  Sparing

Suatu keadaan utuhnya fungsi radiks sakral seperti gerakan ibu jari kaki atau sensasi perianal. Keadaan ini menunjukkan kemungkinan dapat pulihnya fungsi saraf.

       2. Syok Neurogenik

Cedera yang menyababkan hilangnya kontrol otak terhadap tubuh sehingga terjadi keadaan vasoparalysis ( tonus simpatis ) yang menyebabkan keaadaan syok.

       3. Syok Spinal

          Merupakan suatu keadaan depresi refleks fisiologis ( arefleksia ) yang           sementara (gegar medula  spinalis) dengan gejala seperti hilangnya               tonus anal, reflek, kontrol otonom seperti gangguan BAB dan BAK,               paralisis flaksid, dan priapism berkepanjangan.

Rontgen vertebra Thoracolumbal

Hasil:

  • Paraspinal musculospasme
  • susp kompresi fraktur corpus vertebra Th 4 dengan defek fraktura aspek superodextra corpus vertebra Th 5
  • tak tampak jelas adanya listhesis

 



Form Komentar
Nama
Email
Web/Blog Anda
Isi Komentar
Masukkan kode berikut
Contact Us

Phone:
(0274) 566987, 543473


Alamat

Sapen, Jl. Rambutan GK I/609 Yogyakarta


Rekening Donasi Lakesmu

Bank Syariah Mandiri Cabang Yogyakarta

No Rekening: 7005022066

An: ANANTA QQ LAKESMU

Statistik
Pengunjung hari ini: 57
Total pengunjung: 23707
Pengunjung online: 4